A tomografia computadorizada de mandíbula e maxilar consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por isso, sua cobertura é obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.
Com base nesse entendimento, o 6º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís condenou uma operadora de plano de saúde a custear a tomografia e indenizar em R$ 3 mil um segurado.
O autor da ação contou ser portador de uma lesão do lado direito da mandíbula e afirmou que seu cirurgião solicitou o exame. A empresa negou o procedimento, alegando que a tomografia não estava elencada no contrato como um dos serviços a serem cobertos. O documento contemplaria apenas procedimentos ambulatoriais e hospitalares, e não odontológicos.
Apesar de o regulamento do plano de saúde não prever tal tratamento, a juíza Lucimary Castelo Branco Campos dos Santos lembrou que a Súmula Normativa 11/2007 da ANS determinou a cobertura de procedimentos “de natureza buco-maxilo-facial”. Já a Resolução 10/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) estipulou a cobertura de “cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar”.
“Havendo cobertura para o mal que acomete o requerente, por certo não se pode excluir o tratamento prescrito, impondo-se a implementação da cobertura, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio contrato”, apontou a magistrada.
Para Lucimary, a situação não seria um simples descumprimento de contrato, mas, sim, uma “agressão a expectativas legítimas de um paciente portador de patologia importante”, o que causaria aflição e frustração.
Fonte: Conjur
